{"id":3866,"date":"2013-06-27T15:28:55","date_gmt":"2013-06-27T14:28:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.solucominsight.fr\/?p=3866"},"modified":"2014-11-26T11:00:00","modified_gmt":"2014-11-26T10:00:00","slug":"les-reseaux-de-soins-de-sante-mal-necessaire-ou-outil-de-regulation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.riskinsight-wavestone.com\/en\/2013\/06\/les-reseaux-de-soins-de-sante-mal-necessaire-ou-outil-de-regulation\/","title":{"rendered":"Les r\u00e9seaux de soins de sant\u00e9 : mal n\u00e9cessaire ou outil de r\u00e9gulation ?"},"content":{"rendered":"

Alors que les mutuelles et compagnies d\u2019assurance tentent de remettre les d\u00e9penses de leurs affili\u00e9s sous contr\u00f4le, qui n\u2019a pas entendu parler de r\u00e9seau de prestataires agr\u00e9\u00e9s en assurances\u00a0 ? L\u2019une apr\u00e8s l\u2019autre, chaque branche d\u2019assurance a mis en place un dispositif permettant de r\u00e9duire les co\u00fbts d\u2019indemnisation, en \u00e9change d\u2019une promesse de chiffre d\u2019affaire additionnel pour les prestataires, tout en en augmentant la qualit\u00e9 de service pour l\u2019assur\u00e9. C\u2019est notamment le cas dans le secteur de l\u2019automobile, o\u00f9 les r\u00e9seaux de garage agr\u00e9\u00e9s sont courant.<\/p>\n

L\u2019assurance sant\u00e9 n\u2019y fait pas exception, avec cependant plusieurs sp\u00e9cificit\u00e9s.<\/p>\n

Premi\u00e8rement<\/em> les prestataires de sant\u00e9 appartiennent au corps m\u00e9dical (M\u00e9decins, Pharmaciens, Dentistes, Infirmiers). Ils sont donc \u00a0affili\u00e9s chacun \u00e0 un ordre qui participe, entre autres, \u00e0 la r\u00e9gulation de leur nombre.<\/p>\n

Deuxi\u00e8mement,<\/em> les prestataires de sant\u00e9, qu\u2019ils appartiennent au corps m\u00e9dical ou non, sont soumis \u00e0 une convention de gestion d\u00e9livr\u00e9e par la CPAM dont ils d\u00e9pendent. Cette convention d\u00e9termine la tarification applicable aux assur\u00e9s et par voie de cons\u00e9quence les remboursements respectifs des r\u00e9gimes g\u00e9n\u00e9raux, compl\u00e9mentaires et parfois sur-compl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Troisi\u00e8mement<\/em>, cohabitent \u00e0 la fois, des prestataires issus du corps m\u00e9dical ou param\u00e9dical (Orthoptistes, Orthop\u00e9distes, ..) mais aussi d\u2019autres qui appartiennent au secteur marchand (Opticiens, Taxis, \u2026).<\/p>\n

Cette vari\u00e9t\u00e9 de situations a contribu\u00e9 \u00e0 freiner la mise en place de r\u00e9seaux de prestataires agr\u00e9\u00e9s.
\nUn r\u00e9seau de soins de sant\u00e9 se compose donc le plus souvent d\u2019un ensemble de professionnels exer\u00e7ant le m\u00eame m\u00e9tier (dentistes, opticiens, audioproth\u00e9sistes, ost\u00e9opathes, \u2026) qui r\u00e9pondent aux crit\u00e8res d\u00e9finis par un cahier des charges (accueil, comp\u00e9tences professionnelles, infrastructure, structure tarifaire, fournisseurs, \u2026)<\/p>\n

Comme toujours, les premiers \u00e0 s\u2019int\u00e9resser \u00e0 ce sujet sont les payeurs. Les assureurs, instituts de pr\u00e9voyance, mutuelles ont, soit constitu\u00e9 leur propre r\u00e9seau (MGEN, Itelis avec AXA, \u2026)\u00a0, soit se sont regroup\u00e9s (Harmonies-Mutuelle et Malakoff M\u00e9d\u00e9ric avec Kalivia, MMA, MAAF, ALLIANZ et IPECA\u00a0 avec Sant\u00e9clair, \u2026). Parfois encore, des r\u00e9seaux se sont constitu\u00e9s autour d\u2019un op\u00e9rateur de tiers payant (Viamedis, SP Sant\u00e9, \u2026). La r\u00e9alit\u00e9 de l\u2019offre de service de ces r\u00e9seaux est tr\u00e8s diff\u00e9rente, depuis le transport de flux (factures de soins de sant\u00e9) jusqu\u2019\u00e0 la modulation voir la r\u00e9gulation tarifaire.<\/p>\n

On distingue \u00e9galement les r\u00e9seaux \u00abouverts\u00bb (satisfaction \u00e0 un cahier des charges) et r\u00e9seaux \u00abferm\u00e9s\u00bb (idem pr\u00e9c\u00e9dent + numerus clausus, par sp\u00e9cialit\u00e9, sur une zone de chalandise).<\/p>\n

Quelles lois r\u00e9gissent ces r\u00e9seaux de soin de sant\u00e9 ?<\/h2>\n

Le recours \u00e0 ces r\u00e9seaux par les assureurs est encadr\u00e9 \u00a0et d\u00e9pend du socle juridique d\u2019appartenance. \u00a0C\u2019est le cas notamment sur la partie diff\u00e9rentiation du remboursement. Seuls les assureurs (code des assurances) et les instituts de pr\u00e9voyance (code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale), ont cette possibilit\u00e9, ce qui leur accorde pour quelques temps encore un avantage concurrentiel par rapport aux mutuelles (code de la mutualit\u00e9).<\/p>\n

D\u00e8s 2009, l\u2019autorit\u00e9 de la concurrence a rendu un avis favorable sur le d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux de soins de sant\u00e9 permettant dit-elle \u00ab\u00a0de perturber positivement la concurrence [\u2026 ] de mani\u00e8re \u00e0 freiner ou mettre fin aux hausses constat\u00e9es sur les march\u00e9s concern\u00e9s \u2026\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Cette possibilit\u00e9 a d\u00e9j\u00e0 failli \u00eatre \u00e9tendue aux mutuelles l\u2019ann\u00e9e pass\u00e9e, au travers de la Loi Fourcade (art 22)<\/a>. Ce n\u2019est qu\u2019in extremis que la commission mixte paritaire n\u2019a finalement pas permis de modifier en cons\u00e9quence le code de la mutualit\u00e9. En revanche, au travers de cette m\u00eame loi les r\u00e9seaux ferm\u00e9s ont vu leur existence confirm\u00e9e (art 22 bis).<\/p>\n

Cette ann\u00e9e arrive la proposition de loi Leroux<\/a>, discut\u00e9e \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale \u00e0 partir de d\u00e9but Juin 2013. Il est question d\u2019offrir la possibilit\u00e9 aux mutuelles de diff\u00e9rencier les remboursements aupr\u00e8s des adh\u00e9rents au travers de r\u00e9seaux de soins. Cette possibilit\u00e9 est restreinte \u00e0 l\u2019optique et le dentaire.\u00a0 Un refus de cette loi serait un handicap de plus pour les mutuelles dans la course \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation de la compl\u00e9mentaire pour tous les salari\u00e9s.<\/p>\n

Quels sc\u00e9narios peut-on envisager pour l\u2019avenir\u00a0?<\/h2>\n

L\u2019efficacit\u00e9 des r\u00e9seaux de soin ne fait plus d\u00e9bat\u00a0; Malakoff M\u00e9d\u00e9ric communique par exemple sur une baisse de 25% des prix sur son portefeuille de prestation en optique, Sant\u00e9clair\u00a0 sur le chiffre de -40% dans certains cas.<\/p>\n

Pour l\u2019instant, \u00a0la commission mixte paritaire a \u00e9cart\u00e9 la m\u00e9decine de ville du p\u00e9rim\u00e8tre de la loi, qui \u00a0\u00e9chappe donc \u00e0 une possible r\u00e9gulation tarifaire. La participation r\u00e9cente de Sant\u00e9clair, en collaboration avec le CISS (collectif inter-associatif sur la sant\u00e9)<\/a> \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un observatoire sur les d\u00e9passements d\u2019honoraires est pr\u00e9curseur du mouvement qui s\u2019annonce\u00a0: les fran\u00e7ais ont vers\u00e9 l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re 40 Milliards aux professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant en lib\u00e9ral dont 7 milliards en d\u00e9passement\u2026 Une somme \u00e9norme qui ne saurait \u00eatre n\u00e9glig\u00e9e.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui acteurs de r\u00e9gulation et de solvabilisation pour l\u2019optique et le dentaire, les r\u00e9saux de soins ne demandent donc qu\u2019\u00e0 s\u2019\u00e9tendre\u2026 trois \u00a0sc\u00e9narios se d\u00e9gagent.<\/p>\n

Le premier sc\u00e9nario est le cantonnement\u00a0: les RSS seront restreints au secteur \u2018marchand\u2019 tout en tutoyant parfois les prestataires adoss\u00e9s \u00e0 un ordre (exemple\u00a0: ordre des dentistes).<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me sc\u00e9nario est le remboursement diff\u00e9renti\u00e9 en fonction des revenus \u2013 qui se d\u00e9velopperait en parall\u00e8le d\u2019un remboursement diff\u00e9renci\u00e9 \u00e9galement par la s\u00e9curit\u00e9 sociale. \u00a0L\u2019attrait des assur\u00e9s pour les r\u00e9seaux augmenterait m\u00e9caniquement en fonction des revenus \u2013 en effet, un cadre dirigeant, moins rembours\u00e9 qu\u2019un ch\u00f4meur, irait vers ses r\u00e9seaux pour trouver un remboursement \u00e9lev\u00e9. \u00a0Nous assisterions alors probablement \u00e0 une red\u00e9finition des segments du march\u00e9, peut-\u00eatre m\u00eame \u00e0 une am\u00e9ricanisation du syst\u00e8me,\u00a0c’est-\u00e0-dire \u00e0 une m\u00e9decine \u00e0 2 vitesses.<\/p>\n

Enfin, on peut envisager un troisi\u00e8me sc\u00e9nario, de rupture, o\u00f9 les pouvoirs publics prendraient exemple sur les RSS en optique pour cr\u00e9er un r\u00e9seau \u00abm\u00e9decine de Ville\u00bb, \u00a0tout en laissant les autres risques \u00e0 des r\u00e9seaux priv\u00e9s.<\/p>\n

Avec \u00a01 habitant sur 3 \u00e2g\u00e9 de plus de 60 ans en 2050, la radicalit\u00e9 des sc\u00e9narios \u00e0 venir nous surprendra sans doute\u00a0; les moyens devront \u00eatre \u00e0 la hauteur des enjeux.<\/p>\n

<\/p>\n

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Alors que les mutuelles et compagnies d\u2019assurance tentent de remettre les d\u00e9penses de leurs affili\u00e9s sous contr\u00f4le, qui n\u2019a pas entendu parler de r\u00e9seau de prestataires agr\u00e9\u00e9s en assurances\u00a0 ? 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