{"id":7226,"date":"2015-02-12T15:35:24","date_gmt":"2015-02-12T14:35:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.solucominsight.fr\/?p=7226"},"modified":"2019-12-31T10:41:44","modified_gmt":"2019-12-31T09:41:44","slug":"le-facteur-humain-dans-laccident-de-la-raffinerie-de-texas-city-en-2005","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.riskinsight-wavestone.com\/en\/2015\/02\/le-facteur-humain-dans-laccident-de-la-raffinerie-de-texas-city-en-2005\/","title":{"rendered":"Le facteur humain dans l\u2019accident de la raffinerie de Texas City en 2005"},"content":{"rendered":"<p><em>Pendant la nuit, les \u00e9quipes de la raffinerie de Texas City se pr\u00e9par\u00e8rent \u00e0 un red\u00e9marrage de la colonne de distillation. Au matin, l\u2019\u00e9quipe de jour red\u00e9marra l\u2019installation. Tout semblait bien se d\u00e9rouler et le cadre supervisant l\u2019op\u00e9ration passa la suite \u00e0 l\u2019un de ses coll\u00e8gues. Mais soudain, une \u00e9norme explosion se produisit dans la torch\u00e8re, causant la mort d\u2019une quinzaine de personnes install\u00e9es dans des bureaux pr\u00e9fabriqu\u00e9s situ\u00e9s \u00e0 quelques m\u00e8tres de la torch\u00e8re, sur un espace libre. Personne ne comprit ce qui se passait et on cr\u00fbt \u00e0 un attentat.<\/em><\/p>\n<h2>Les erreurs commises et leurs le\u00e7ons<\/h2>\n<p>L\u2019enqu\u00eate a montr\u00e9 que cet accident \u00e9tait la cons\u00e9quence d\u2019erreurs simples et multiples qui auraient pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9es.<\/p>\n<p>Tout d\u2019abord, les proc\u00e9dures de d\u00e9marrage n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 respect\u00e9es car elles \u00e9taient contraignantes. Les op\u00e9rateurs avaient pris l\u2019habitude de les court-circuiter. Par ailleurs, le management de la raffinerie avait ferm\u00e9 les yeux sur plus de 13 cas de non-respect de la proc\u00e9dure de red\u00e9marrage recens\u00e9s par les enqu\u00eateurs.<\/p>\n<p>Expliquer le bien-fond\u00e9 des proc\u00e9dures et les dangers auxquels les op\u00e9rateurs sont expos\u00e9s incite le personnel \u00e0 les respecter. Cela augmente \u00e0 peu de frais la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019ensemble. De plus, une structure de traitement du retour d\u2019exp\u00e9rience aurait sans doute permis de d\u00e9celer l\u2019anomalie et d\u2019y rem\u00e9dier de fa\u00e7on pratique en prenant en compte les contraintes de terrain et les propositions des op\u00e9rateurs.<\/p>\n<p>Le non-respect de la proc\u00e9dure consistait \u00e0 d\u00e9passer le niveau d\u2019hydrocarbure \u00e0 distiller dans la tour. Mais les op\u00e9rateurs \u00e9taient confiants dans le fait que s\u2019ils d\u00e9passaient le niveau prescrit par la proc\u00e9dure, une alarme de \u00ab rattrapage \u00bb s\u2019activerait. Ils pensaient aussi que la r\u00e9gulation de niveau automatique maintiendrait le niveau dans des limites acceptables. Ce qu\u2019ils ne savaient pas, et que personne n\u2019a contr\u00f4l\u00e9, c\u2019est que l\u2019alarme de \u00ab rattrapage \u00bb \u00e9tait d\u00e9faillante et que la r\u00e9gulation automatique n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 mise en marche.<\/p>\n<p>Nous relevons l\u00e0 plusieurs erreurs de transmission d\u2019informations, de maintenance et de non-v\u00e9rification de fonctionnalit\u00e9s importantes pour la s\u00e9curit\u00e9. Organiser les passations de suite entre \u00e9quipes, entre op\u00e9rateurs et superviseurs, formaliser les communications, mettre en place des tableaux de situations et un syst\u00e8me de bons de travaux op\u00e9rationnel aurait permis d\u2019alerter les op\u00e9rateurs et de corriger largement \u00e0 temps la d\u00e9faillance, m\u00eame si les proc\u00e9dures \u00e9taient court-circuit\u00e9es ce jour-l\u00e0.<\/p>\n<h2>L&#8217;enjeu de la formation et les cons\u00e9quences de la d\u00e9faillance du management<\/h2>\n<p>Par ailleurs, les informations pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 l\u2019op\u00e9rateur de jour et \u00e0 son superviseur \u00e9taient biais\u00e9es et les ont conduit tous deux \u00e0 se faire une repr\u00e9sentation erron\u00e9e de la situation. Par manque de formation et d\u2019exp\u00e9rience, ils n\u2019ont pas identifi\u00e9 d\u2019incoh\u00e9rences et n\u2019ont pas consid\u00e9r\u00e9 lesdites informations d\u2019un \u0153il critique. Sensibiliser op\u00e9rateurs et superviseurs \u00e0 croiser les informations et, pour ces derniers, \u00e0 prendre du recul, aurait sans doute permis de d\u00e9celer une anomalie.<\/p>\n<p>Ne perdons pas de vue qu\u2019une formation d\u00e9faillante doit \u00eatre au moins compens\u00e9e par une supervision plus attentive parce qu\u2019exp\u00e9riment\u00e9e. La formation se fait alors naturellement in situ. Constituer une \u00e9quipe d\u2019un op\u00e9rateur insuffisamment form\u00e9 (il ne savait pas que le liquide devait sortir de la tour) et d\u2019un superviseur inexp\u00e9riment\u00e9 (il ne regardait pas les bonnes indications et faisait confiance \u00e0 l\u2019op\u00e9rateur) est une erreur de management.<\/p>\n<p>Vis-\u00e0-vis des impacts de l\u2019accident, pourquoi y avait-il des bureaux pr\u00e9fabriqu\u00e9s \u00e0 proximit\u00e9 de la torch\u00e8re ? Vraisemblablement \u00e0 cause de l\u2019absence d\u2019analyse de risques. Cr\u00e9er et entretenir une culture de s\u00e9curit\u00e9 au sein d\u2019une entreprise encourage le personnel \u00e0 s\u2019interroger (\u00ab que se passerait-il si\u2026\u00bb) et am\u00e8ne \u00e0 consid\u00e9rer les op\u00e9rations en cours d\u2019un \u0153il critique, b\u00e9n\u00e9fique pour la s\u00e9curit\u00e9 de tous.<\/p>\n<h2>Pr\u00e9venir de grandes catastrophes par de petites actions simples<\/h2>\n<p>Dans le contexte de l\u2019accident, il faut mentionner les pressions de la hi\u00e9rarchie sur le management de la raffinerie. Outre le fait que cette raffinerie avait \u00e9t\u00e9 rachet\u00e9e depuis peu par une autre compagnie et que les tensions \u00e9taient encore vives \u00e0 cause de cultures d\u2019entreprises diff\u00e9rentes et de craintes l\u00e9gitimes, une r\u00e9duction des co\u00fbts de 25% avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e. Cela a n\u00e9cessairement eu un impact sur la s\u00e9curit\u00e9, secteur habituellement consid\u00e9r\u00e9 comme co\u00fbteux pour un retour sur investissement impossible \u00e0 chiffrer. Inviter les cadres \u00e0 r\u00e9sister aux sir\u00e8nes du low cost et \u00e0 ne pas transiger sur la s\u00e9curit\u00e9 aurait permis de pr\u00e9venir bien en amont ce d\u00e9sastre.<\/p>\n<p>Il n\u2019est pas question ici de d\u00e9cider \u00e0 qui revient la responsabilit\u00e9 de cette explosion et des 15 victimes : trop de personnes, \u00e0 tous les niveaux, portent une petite part de responsabilit\u00e9. L\u2019accident s\u2019explique en effet par cette accumulation d\u2019erreurs. Mais imaginons qu\u2019une seule des personnes impliqu\u00e9es ait corrig\u00e9 l\u2019une des d\u00e9faillances, il est certain que l\u2019accident n\u2019aurait pas eu lieu.<\/p>\n<p>Par cons\u00e9quent, en aidant les entreprises \u00e0 travailler leur organisation, am\u00e9liorer les communications entre personnes et entre groupes, en sensibilisant sous de multiples formes les op\u00e9rateurs et leurs managers aux risques pris, il est possible \u00e0 peu de frais d\u2019am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 dans de grandes proportions.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pendant la nuit, les \u00e9quipes de la raffinerie de Texas City se pr\u00e9par\u00e8rent \u00e0 un red\u00e9marrage de la colonne de distillation. Au matin, l\u2019\u00e9quipe de jour red\u00e9marra l\u2019installation. 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